時隔六年，保險業(yè)的反欺詐工作迎來新規(guī)。

　　為了防范和化解保險欺詐風(fēng)險，7月30日國家金融監(jiān)管總局發(fā)布了《反保險欺詐工作辦法》（下稱《辦法》），這也是繼監(jiān)管2018年發(fā)布《反保險欺詐指引》（下稱《指引》）之后保險業(yè)迎來的反欺詐工作新要求。

　　和《指引》相比，此次《辦法》除了對保險公司提出更為具體的反欺詐工作要求外，還新增了一整個章節(jié)強調(diào)金融監(jiān)管機構(gòu)需與公安機關(guān)等行業(yè)進行反欺詐各方協(xié)同。

　　業(yè)內(nèi)人士表示，隨著保險市場的不斷擴大，保險欺詐手段也日益多樣化和復(fù)雜化，給保險行業(yè)帶來了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。根據(jù)警方已經(jīng)偵破的保險詐騙類案件來看，保險詐騙犯罪目前主要呈現(xiàn)職業(yè)化、多樣化、專業(yè)化的特征。

　　推進保險反欺詐各方協(xié)同

　　根據(jù)《辦法》定義，保險欺詐是指利用保險合同牟取非法利益的行為，主要包括故意虛構(gòu)保險標(biāo)的，騙取保險金；編造未曾發(fā)生的保險事故、編造虛假的事故原因或者夸大損失程度，騙取保險金；故意造成保險事故，騙取保險金的行為等。

　　業(yè)內(nèi)人士表示，保險欺詐行為，破壞國家金融管理秩序，侵害人民群眾合法權(quán)益，擾亂保險市場正常運行，還可能引發(fā)和滋生詐騙、非法經(jīng)營、侵犯公民個人信息等其他違法犯罪。此次制定《辦法》是發(fā)揮各方力量，形成工作合力，防范打擊保險欺詐違法犯罪的重要舉措，非常及時也非常必要。

　　《辦法》設(shè)立的反欺詐工作目標(biāo)是建立“監(jiān)管引領(lǐng)、機構(gòu)為主、行業(yè)聯(lián)防、各方協(xié)同”四位一體的工作體系，反欺詐體制機制基本健全，欺詐違法犯罪勢頭有效遏制，行業(yè)欺詐風(fēng)險防范化解能力顯著提升，消費者反欺詐意識明顯增強。

　　為實現(xiàn)這一目標(biāo)，《辦法》要求保險機構(gòu)應(yīng)建立全流程欺詐風(fēng)險管理體系，逐步健全事前多方預(yù)警、事中智能管控、事后回溯管理的工作流程。同時，保險機構(gòu)應(yīng)當(dāng)于每年一季度向金融監(jiān)管總局或其派出機構(gòu)報送上一年度欺詐風(fēng)險管理體系有效性評價報告。

　　對比六年前發(fā)布的《指引》，此次《辦法》新增了關(guān)于“反欺詐各方協(xié)同”的單獨章節(jié)，涵蓋了行刑銜接、案件移送與打擊、行政部門監(jiān)管協(xié)作、央地協(xié)同、跨境合作等。

　　例如，《辦法》要求金融監(jiān)管機構(gòu)建立健全反欺詐行政執(zhí)法與刑事司法銜接機制，及時移送涉嫌犯罪案件線索，針對重點領(lǐng)域、新型、重大欺詐案件，開展聯(lián)合打擊或督辦；又如，要求監(jiān)管機構(gòu)加強反欺詐跨境合作，建立健全跨境交流與合作的框架體系，指導(dǎo)行業(yè)組織加強與境外反欺詐組織的溝通聯(lián)絡(luò)。

　　事實上，據(jù)第一財經(jīng)記者了解，近年來保險業(yè)高度重視反保險欺詐工作，不僅不少大型保險公司在內(nèi)部建立了跨部門的反保險欺詐團隊，并且行業(yè)也多次與公安等部門合作反欺詐行動，并建立長效的溝通機制。

　　今年4月26日，公安部經(jīng)濟犯罪偵查局會同國家金融監(jiān)管總局稽查局聯(lián)合召開保險詐騙犯罪專項打擊動員部署會，決定自2024年4月底至11月底，開展為期7個月的保險詐騙犯罪專項打擊。

　　4月以來，多個省市已發(fā)布了反保險欺詐的階段性工作成果。據(jù)媒體上月中旬報道，4月至6月中旬安徽省各級金融監(jiān)管部門指導(dǎo)行業(yè)協(xié)會和行業(yè)主體開展欺詐線索核查1655條，涉及金額0.79億元。各保險機構(gòu)主動向公安機關(guān)報案24起，監(jiān)管部門向公安機關(guān)移交線索30條，涉及金額1498.36萬元。

　　上海警方7月30日亦表示，依托與市保險同業(yè)公會等部門建立的保險反欺詐合作機制，上海公安經(jīng)偵部門與上海金融監(jiān)管局密切聯(lián)動，結(jié)合上述專項打擊行動，全市公安經(jīng)偵部門重點關(guān)注針對車險、意外險、健康險、雇主責(zé)任險等險種的詐騙犯罪新手法，共偵破各類保險詐騙犯罪案件30余起，全鏈條摧毀騙保犯罪團伙十余個，抓獲犯罪嫌疑人90余名。

　　保險詐騙犯罪呈現(xiàn)這些特征

　　從警方已經(jīng)偵破的保險詐騙類案件來看，目前保險詐騙犯罪主要呈現(xiàn)職業(yè)化、多樣化及專業(yè)化的特征。

　　上海警方表示，一些不法分子互相勾連，專門騙取保險機構(gòu)理賠款，表現(xiàn)出職業(yè)化的特點。“團伙以按次支付固定費用為誘餌，公開招攬‘工具人’，為其購買保險，然后通過虛構(gòu)或夸大出險情況詐騙保險機構(gòu)資金。一些保險代理中介為牟取利益，幫助原本不具備投保資格或需要支付高額保費的公司和個人順利投?；蛞哉１ＹM投保，以此獲取承銷傭金；之后再伙同投保人，向保險公司和被保險人分別隱瞞實際出險情況和投保情況，詐騙保險機構(gòu)的理賠資金、侵占被保險人的理賠款項。”上海警方表示。

　　另外，也出現(xiàn)了一些不法分子與相關(guān)專業(yè)人員相互串通勾結(jié)，共同制造或編造事故，故意夸大損壞、損傷程度，實施保險詐騙犯罪的行為。如在車險理賠中，發(fā)現(xiàn)不法分子與維修工人、定損人員、中介人員勾結(jié)，虛假制造事故、夸大受損等情況；在人身險理賠中，發(fā)現(xiàn)不法分子與鑒定人員勾結(jié)，夸大受傷程度、偽造醫(yī)療鑒定材料等情況。

　　在上海警方偵破的一起涉健康意外險種的保險詐騙案件中，就顯示出了這種職業(yè)化和專業(yè)化。經(jīng)查，犯罪嫌疑人李某、馮某等人為騙取保險公司理賠款，利用自身具有保險行業(yè)從業(yè)經(jīng)歷、熟知各類保險的辦理及賠付流程等優(yōu)勢，以每借用身份投保一次就支付數(shù)百元費用為條件，對外招攬崔某等人作為被保險人，在本市多家保險公司同時購買意外醫(yī)療保險。在保單生效后，李某、馮某就指使崔某等被保險人故意制造意外事故，并伙同個別外省市的私人診所從業(yè)人員，以千余元一次的價格開具虛假的就診及住院證明，將擦傷、軟組織挫傷等無需住院的外傷包裝成需要住院治療的意外傷情，從而騙取保險公司巨額理賠款。經(jīng)上海警方初步查明，該案涉及保單1000余單，涉案金額500余萬元。

　　另外，在保險詐騙案件中，也出現(xiàn)一些不法分子采取“多?；煊谩钡姆绞角终祭碣r款，即向保險公司購買多種保險，但向被保險人隱瞞真實投保情況，出險后先偽造材料向保險公司申請理賠，在拿到全部理賠款后混淆概念，以其中一個險種的理賠金充當(dāng)全部理賠款賠付給被保險人，然后在保險公司和被保險人不知情的情況下侵占其余理賠款。

　　近期上海警方偵破的一起詐騙雇主責(zé)任險理賠款案件中就出現(xiàn)了這種新手法。經(jīng)查，犯罪嫌疑人邵某系一家鋼結(jié)構(gòu)加工企業(yè)負責(zé)人，自2019年起通過從事保險代理中介的犯罪嫌疑人蔡某、馬某，先后在不同的保險公司為150余名員工購買了人身意外險和雇主責(zé)任險，并對保險公司隱瞞了員工同時購買上述兩個險種的情況，也沒有向員工說明所購買的險種和可能獲賠的保險金額。后在工傷情況發(fā)生后，僅將人身意外險理賠款轉(zhuǎn)給受傷員工，謊稱是公司對其進行的賠償，并在沒有付出任何賠償款的情況下，將保險公司賠償?shù)墓椭髫?zé)任險理賠款項進行了截留侵占。

　　日益多樣化和復(fù)雜化的欺詐手段，無疑給保險行業(yè)帶來了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。但業(yè)內(nèi)人士普遍認為，保險反欺詐最好的方式還是“防患于未然”。

　　上海警方提示，保險公司應(yīng)加強對投保人資質(zhì)材料的實質(zhì)把關(guān)，充分問詢核實投保人及被保險人是否存在其他保險，強化客戶回訪審核、調(diào)查等基礎(chǔ)工作，切實筑牢反欺詐的“防火墻”；保險代理中介應(yīng)建立健全保險銷售各項管理制度，?加強對與其有委托代理關(guān)系的保險銷售人員身份和保險銷售業(yè)務(wù)真實性的管理，?定期自查、?評估制度的有效性和落實情況，?確保銷售行為的合法性和正當(dāng)性；而投保人則應(yīng)當(dāng)誠實守信，保險事故的鑒定人、評估人、證明人更應(yīng)恪守職業(yè)紀(jì)律，若是故意提供虛假的證明文件，為投保人、被保險人或者受益人進行保險詐騙提供條件的，警方將依法追究法律責(zé)任。